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Grunddatenerfassung
Allgemeine Symptome / Beschwerden
Symptome
Zusammenfassung

Dr. med. Adrian M. Stoenescu – Facharzt für Anästhesie, Naturheilverfahren, Spezielle Schmerztherapie

Adolf-Vorwerk-Str. 107, D-42287 Wuppertal

Tel. +49 202 / 260 360 10, Mail: anmeldung@ursachenmedizin.de, Internet: www.ursachenmedizin.de

Dieses Formular dient zur Erfassung von Patientendaten und Symptomen zur Auswertung möglicher Infektionsrisiken

Allgemeine Patientendaten:

Nachname

Vorname

Titel

Straße mit Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Land

Geburtstag

Telefon

Beruf

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Divers

Allgemeine Gesundheitsdaten:

Schwerbehindert?

nein

Seit wann ×

Grad*

Beginn der Beschwerden ?

Aktuelles Gewicht in Kg

Gewichtszu- / abnahme in Kg -/+*

Seit wann ist diese Gewichtsveränderung?

Freizeitaktivitäten?

Vorerkrankungen?

Unverträglichkeiten, Allergien?

Besonderheiten?

Antibiotikatherapien in der Vergangenheit?

nein

Wie lange?

Welches Präparat?

Behandlung mit Immunsuppressiva (Kortison, Biologika, andere?)

Welche sind die wichtigsten Gesundheitsbeschwerden / Symptome?

Zeckenkontakt?

nein

Wann?

Wann

Wanderröte?

nein

Wann?

Wann

Insektenstich?

nein

Wann?

Wann

An welcher Körperstelle ?

Wie wurde behandelt?

Tierkontakt / Haustiere?

nein

Welche?

Welche

Zecken an den Tieren?

nein

Wie oft Alkoholgenuss?

Wie oft Coffeingenuss?

Wie oft Nikotingenuss?

Aktuelle Arbeitszeit?

Ihr körperliches Leistungsvermögen in %?*

Ihr mentales Leistungsvermögen in %?*

Aktuelle Schmerzmedikamente?

Weitere aktuelle Medikamente?

Kurze Schilderung ihrer Krankengeschichte

Allgemeines Krankheitsgefühl (Unwohlsein)

0 = sehr gut, 5 = sehr schlecht

Geringe Ausdauer, körperliche und geistige Müdigkeit

0 = keine, 5 = sehr hoch

Ihr Befinden wird durch Bewegung

verbessert

verschlechtert

Schüttelfrost, Gefühl des Frierens/Fröstelns, Hitzewallung, verändertes Temperaturempfinden

nein

Hände oder Füße kalt, auch im warmen Raum

nein

Einschlafstörungen

nein

Schlaf ohne Erholung, Gefühl nicht geschlafen zu haben

nein

Schlafen bei Nacht (wieviel Stunden)*

Haben Sie Schmerzen?

nein

Art der Schmerzen

wandernd

reißend

stechend

brennend

einschießend

bohrend

Symptome verlaufen wellenförmig, z.B. Symptomveränderung alle 2-4 Wochen

nein

Symptome verschlimmern sich nach Infektionen

nein

Bei Frauen: Symptome verschlechtern sich vor oder während der Regel

nein

Allgemein Körperschwäche

0 = keine, 5 = sehr hoch

Abgeschlagenheit, chronische Erschöpfung, ständige Müdigkeit

0 = keine 5 = sehr hoch

Fiebriges Gefühl, Fieber

nein

Grippesymptome

nein

Tag- / Nachtschwitzen

nein

Infektanfällig, kein Fieber bei Erkältung

nein

Durchschlafstörungen (frühes Erwachen, zu wenig Schlaf)

nein

Albträume

nein

Müssen Sie tagsüber schlafen? Von wann bis wann?

Lokalisation der Schmerzen

Schmerzen bei Belastung oder in Ruhephasen

Schmerzhäufigkeit

Gelenke

Allgemeine Gliederschmerzen / Sehnenschmerzen

Nein

Gelenkschmerzen wandernd?

nein

Was ist betroffen

Ellbogen

Finger

Fuß, Fußballen

Ferse, Sprunggelenk

Handgelenk, Handwurzel

Hüfte

Kiefer

Knie

Knöchel

Schulter

Zehe

Nackenschmerzen, – steifigkeit?

nein

Muskel / Muskelskelettsystem

Muskelschmerzen

nein

Muskelschwäche

0 = keine, 5 = sehr stark

Achillessehnen-Schmerzen, Sehnenerkrankungen

nein

Carpaltunnelsyndrom ein- oder beidseitig

nein

Schleimbeutelentzündungen

nein

Muskelkrämpfe oder -zucken

nein

Sehnen- / Bänder- / Faserschmerz (Fibromyalgien)

nein

Bewegungseinschränkung zunehmend

0 = keine Zunahme, 5 = sehr stark Zunahme

Rückenschmerzen, -steifheit

nein

Zittern, Muskelzucken z.B. im Gesicht, unwillkürliche Bewegungen (Tics)

nein

Hautveränderungen, Gefühlsstörungen, Missempfindungen

Gefühlsstörungen unter den Fußsohlen und/oder Handflächen

nein

Ameisenlaufen, Taubheit, Juckreiz, Brennen auf oder unter der Haut

nein

Entzündung der Lymphbahnen, linienförmige rote Streifen, entzündete Knoten in der Haut, geschwollene Lymphknoten

nein

Trockene Haut

nein

Hauteinblutungen, punktförmig

0= keine, 5= sehr stark

Nadelstiche, einzeln oder viele

nein

Hautausschlag, Hautgeschwür, Hautrötungen, Ekzeme, Akne, Veränderungen der Hautfarbe

nein

Hautstellen papierartig dünn, transparent, vulnerabel (leicht verletzbar)

nein

Krampfader, Trombosen, Besenreiser

nein

Gehirn / Nerven

Aggressivität, Reizbarkeit, Realitätsverlust, Anfälle, Persönlichkeitsänderungen, Wutattacken

nein

Antriebsstörungen, innere Unruhe, Ruhelosigkeit, Antriebslosigkeit, Apathie

nein

Bewustseinsstörung, -änderung, -trübung

nein

Gedächtnis-, Konzentrationsstörung

nein

Sprachfehler, Versprecher, Wortfindungsstörungen, falsche Aussprache, Sprech- und Schreibschwierigkeiten, Buchstaben oder Ziffern vertauschen

nein

Schwindel, Gleichgewichts-, Gangstörung, Reisekrankheit, Schwanken, Gefühl zu kippen, Höhenangst

nein

Treppen gehen unsicher, in beiden Richtungen

nein

Psychose, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Paranoia, Bipolare Störung

nein

Gehirnentzündung

nein

Augentränen, trockene Augen

nein

Angstgefühle, Ängstlichkeit, Panikattacken

nein

Benommenheit, unüberwindlicher Drang zu liegen oder sitzen, Gefühl des Neben-sich-Stehens

nein

Geschmacks-, Geruchsstörung

nein

Leseschwierigkeit, Denkblokaden

nein

Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Nervosität, Depressionen, Erregbarkeit

nein

Gehör: Lärmempfindlichkeit

nein

Stressanfälliger als Andere, verstärktes Weinen, vermindertes Selbstwertgefühl

nein

Krampfanfälle, Epilepsie

nein

Kopfschmerzen, Druckgefühl, Migräne

nein

Augenentzündungen

nein

Licht- und Lärmempfindlichkeit

nein

Sehstörungen

nein

Augen: Sehen verschwommen, neblig, unscharf, verschleiert, flimmern, Mückensehen

Augen: Glaukom, Schmerzen hinter dem Augapfel

Augenbrennen, Bindehautentzündung, rotes Auge (Regenbogenhaut-Entzündung)

Augenmuskellähmung, Schielen, Gesichtsfeldausfälle

Kopf / Hals

Haarausfall, unerklärlicher Haarverlust

nein

Husten

nein

Mandeln mit gelben Belägen, Mandelentzündung

nein

Mundbereich mit Schleimhautreizung, Zahnschmerzen

nein

Nasenbluten

nein

Ohrgeräusche, Tinnitus, Hörsturz, vermindertes Hören, Schwerhörigkeit

nein

Halsschmerzen, Hals trocken, Schluckbeschwerden

nein

Lymphknotenschwellung, – entzündung

nein

Kiefer: nicht heilende Entzündung, Schmerzen im Kiefer

nein

Mund trocken

nein

Ohren: juckende Läppchen, geschwollener Rand, Ohrenschmerzen

nein

Brust / Bauch / Innere Organe

Blase gereizt, häufiger, dringender Harndrang, Blasenentzündung, jede Art von Blasenerkrankung

nein

Wasserlassen häufig mit Juckreiz / Schmerzen

nein

Nierenerkrankungen

nein

Potenz- / Libido-Verminderung / -Verstärkung

nein

Menstruations-Unregelmäßigkeiten

nein

Blutzuckerstörungen, Unterzucker, Diabetes, Bauchspeicheldrüsenerkrankungen

nein

Brustschmerzen (bei Frauen), Druckgefühl, vermehrte Milchproduktion

nein

Durchfall

0 = kein, 5 = sehr stark

blutende Hämorrhoiden

nein

Schluckbeschwerden, Reflux

nein

Magenschmerzen, Magen überempfindlich

nein

Übelkeit, Erbrechen

nein

Herzgeräusche, Herzklappenprolaps

nein

Atemnot

nein

Atemnot bei welcher Gelegenheit

Belastung

Kurzatmigkeit

Husten

Räuspern

Bronchitis

Gelbsucht

nein

Schilddrüsen-Erkrankungen

nein

Wenn ja, welche?

Wenn Harndrang nachts: meist um … Uhr

Urin dunkel

nein

Genital-, Leistenschmerzen

nein

Prostatabeschwerden

nein

Blutdruckveränderung zeitweise, Unterschiedlicher Blutdruck rechts und links

nein

Brustkorb- oder Rippenschmerzen, Wundgefühl über den Rippen

nein

Bauchschmerzen oder – krämpfe

0 = keine, 5 = sehr stark

Verstopfung

0 = keine, 5 = sehr stark

Verdauungsprobleme, Blähungen

nein

Aufstöße, Schluckauf

nein

Appetitlosigkeit

nein

Herzrhytmusstörungen, Herztrommeln, -klopfen, -rasen, -flattern, -schmerzen

nein

Korsettgefühl unterhalb der Brust

nein

Lungenentzündung

nein

Leberfunktion / -werte beeinträchtigt, Lebererkrankungen

nein

Alkoholunverträglichkeit, länger dauernder “Kater”

nein

Milzvergrößerung, -schwellung

nein

Blutarmut

nein

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Gehirn / Nerven

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